W poprzednim odcinku Letniej Szkółki Przetrwania opowiedziałem o nieosiągalnej dotąd skuteczności, jaką w leczeniu migotania przedsionków przyniosło obniżenie masy ciała pacjentów. Dzisiaj – o kolejnym niesłychanie skutecznym, choć prostym, środku do terapii tej arytmii.
Komplementarne do opisywanego ostatnio badania LEGACY jest przeprowadzone przez tę samą grupę badaczy z Australii badanie CARDIO-FIT, ogłoszone przed miesiącem podczas kongresu EUROPACE. Tak naprawdę zostało ono przeprowadzone na dokładnie tej samej grupie pacjentów, dotyczyło tylko innego parametru.
Przypomnę dla porządku, że były to osoby z napadowym migotaniem przedsionków i z istotną nadwagą lub otyłością. Lekarze z Australii postawili dwie hipotezy. Pierwsza: dobra sprawność fizyczna u osób z BMI wynoszącym co najmniej 27 powoduje skompensowanie niektórych niekorzystnych następstw nadwagi lub otyłości. Druga: poprawa sprawności fizycznej u takich pacjentów powoduje wzmocnienie korzystnego efektu obniżenia masy ciała.
Na początku badania poddano uczestników ocenie wydolności fizycznej. W trakcie kolejnych pięciu lat obserwacji rejestrowano i analizowano występowanie nawrotów migotania przedsionków w odniesieniu do sprawności fizycznej ocenionej na początku badania.
Okazało się, że aż 66 proc. osób, których początkową wydolność wysiłkową określono jako przekraczającą normę dla wieku (czyli znakomitą), nie doznało następnych epizodów migotania przedsionków podczas kolejnych pięciu lat – i to bez stosowania leków lub ablacji. W grupie o normalnej wydolności (85-100 proc. normy dla wieku) odsetek ten wyniósł już tylko 35 proc., a jeżeli wydolność była jeszcze niższa – 12 proc.
Typową sytuacją nie jest jednak pozostawienie pacjenta bez specyficznej terapii, a próba zastosowania leków antyarytmicznych albo ablacji, ewentualnie połączenia obydwu tych metod. Tu okazało się, że dobra lub wysoka wydolność wysiłkowa jest znakomitym prognostykiem skuteczności terapii: odpowiednio 76 i 84 proc. Dla osób o obniżonej wydolności wysiłkowej skuteczność ta wyniosła jedynie 17 proc. To bardzo mocny rezultat, który powinien znaleźć odzwierciedlenie w praktyce, ale o tym za chwilę. Na razie wróćmy do drugiego ocenianego parametru.
W drugiej części badania, poza wspomnianymi już w poprzednim wpisie zaleceniami dietetycznymi, zaordynowano uczestnikom od 60 do 200 minut zindywidualizowanego treningu fizycznego tygodniowo, podzielonego na 3 do 5 sesji. Po czym oceniono przyrost wydolności fizycznej pod wpływem długotrwałego treningu oraz jego wpływ na nawroty arytmii.
Jako kryterium istotnej poprawy wydolności fizycznej pod wpływem treningu przyjęto jej przyrost o przynajmniej 2 MET (jednostka wydolności fizycznej powszechnie stosowana w medycynie, definicję znajdziecie Państwo na przykład tutaj). Korzyść, jaką odnieśli ci, którzy taką poprawę sprawności osiągnęli, była ogromna. Nawet w grupie, która nie otrzymywała leków antyarytmicznych ani nie była poddana ablacji u 61 proc. pacjentów uzyskano ustąpienie epizodów migotania przedsionków. W połączeniu z co najmniej jedną z tych terapii brak nawrotów migotania przedsionków wystąpił aż u 85 proc. Dla porządku dodam, że brak poprawy wydolności fizycznej był związany z brakiem nawrotów arytmii odpowiednio u 18 i 44 proc. pacjentów.
Wynik badania CARDIO-FIT to bardzo mocny, kolejny dowód na sens i skuteczność „upstream therapy”. Wynikają z niego wnioski, które powinniśmy przełożyć na praktykę lekarską, ale i na nawyki życiowe każdej i każdego z nas. Pominę oczywiście te, które omawiałem w poprzednim wpisie, przy okazji badania LEGACY. Pozwalam sobie jednak podkreślić, że odnoszą się one również do kwestii omawianych w niniejszym tekście – zwłaszcza ten, że pacjent jest partnerem lekarza w swoim własnym leczeniu.
Pierwsza grupa wniosków z CARDIO-FIT dotyczy ochronnego wpływu dobrej sprawności fizycznej na występowanie epizodów migotania przedsionków. Pora stwierdzić wprost: ćwiczenia fizyczne są inwestycją. Budowanie swojej sprawności fizycznej to nie moda czy fanaberia. Wcale nie trzeba w tym celu uprawiać sportów ekstremalnych. Regularne spacery, nordic walking, przebieżki czy przejażdżki rowerowe (w zimie – na rowerze stacjonarnym) mogą zdziałać dla zdrowia więcej niż bieganie maratonów lub uprawiane triatlonu. Bo regularność jest tu najważniejsza.
Tu nasuwa się nieodparcie wniosek kolejny: otrzymane od lekarza zalecenie ćwiczeń fizycznych powinno być traktowane jak każda inna recepta i przestrzegane tak samo jak wskazówki dotyczące przyjmowania leków. Wiele osób zadaje sobie pytanie: „Czy nie przegapiłam/przegapiłem kolejnej dawki swoich pigułek?”. Obawiam się natomiast, że niewiele osób zastanawia się, czy nie zaniedbało swojej codziennej dawki ćwiczeń, biegu, marszu, tańca lub jazdy na rowerze. Tymczasem mamy właśnie znakomite dowody, że sprawność fizyczna jest niebywałym wzmacniaczem skuteczności leków i zabiegów. Warto mieć świadomość, że buduje się taką sprawność przede wszystkim regularnością ćwiczeń.
Druga grupa wniosków odnosi się do treningu dla osób z już rozpoznanym migotaniem przedsionków. Mamy tu kolejny dowód, że funkcjonująca potocznie konieczność „oszczędzania się” przez pacjentów kardiologicznych jest szkodliwym mitem. W CARDIO-FIT poprawa sprawności fizycznej przyniosła tym, którzy ją osiągnęli, niezaprzeczalne korzyści. Oczywiście nie wolno zapomnieć, że osoby z problemami kardiologicznymi powinny prowadzić swój trening pod nadzorem kardiologa, a jeszcze lepiej specjalisty od rehabilitacji kardiologicznej.
Pacjenci uczestniczący w CARDIO-FIT byli zdecydowanie w wieku postmłodzieżowym. Przy tym ani początkowa sprawność fizyczna, ani jej przyrost pod wpływem treningu nie były z zaawansowaniem wieku skorelowane. Ostatni z dzisiejszych wniosków brzmi zatem: na ćwiczenia fizyczne nigdy nie jest się w zbyt zaawansowanym wieku.
Mam nadzieję, że możliwie dużą część wakacyjnego sezonu zechcecie Państwo poświęcić budowaniu swojego kapitału sprawności fizycznej – jakże ważniejszego od wszystkich przeliczalnych na pieniądze kapitałów tego świata.
PS
Pan quazik – bardzo dziękuję za przychylność. Pozwolę sobie ostrzec Pana i wszystkich opierających swoją wiedzę na internecie. Niebezpieczeństwo dezinformacji lub błędnej interpretacji danych jest tu nie do pominięcia. Proponuję wybrać sobie lekarza, któremu Pan ufa i który nie unika rzeczowych odpowiedzi na pytania stawiane mu przez Pacjentów. Po czym stosować się do jego zaleceń – jeżeli Pana przekona. A jeżeli nie – zmienić doktora. Warto przy tym pamiętać – nie każdy dobry lekarz mówi wyłącznie sympatyczne rzeczy, a nie każdy, który takie rzeczy mówi, jest dobry. To tak jak z politykami. W każdym razie lekarz jako przewodnik po świecie współczesnej fachowej wiedzy może uchronić pacjenta przed decyzjami nierozsądnymi lub wręcz niebezpiecznymi.
Pan kaesjot – również Panu bardzo dziękuję, zwłaszcza że komentarz ciekawy i zdecydowanie na temat. Pozwolę sobie nie zgodzić się z Panem. Dieta najczęściej jednak nie zastępuje nowoczesnego leczenia, ale znakomicie wzmacnia jego skuteczność. Poza tym sprowadzanie wszystkiego do diety wydaje mi się nadmiernym uproszczeniem. Liczy się przecież również aktywność fizyczna i intelektualna i to, czy człowiek ma przyjaciół. No i wiele innych, równie ważnych rzeczy, na które mamy wpływ bez żadnej konieczności udziału lekarza, a które przyczyniają się do tego, że możemy żyć dłużej i lepiej. Zanim jednak zaczniemy się spierać na temat hierarchii ważności klasycznej terapii i modyfikacji sposobu życia, obaj chyba zgodnie podkreślimy, że o ile ta pierwsza bywa traktowana przez pacjentów rzetelnie, to ta druga jest najczęściej kompletnie lekceważona, z oczywistą szkodą dla leczącej się osoby.
Pan JackT – dziękuję za przychylność.
Pani zyta2003 – istotnie, czynnik genetyczny jest nie do pominięcia. W przypadku migotania przedsionków identyfikacja takich czynników, która mogłaby zaowocować odpowiednio ukierunkowaną terapią, to niestety na razie pieśń przyszłości.
Pan mpn – tak, posłużyłem się uproszczeniem, ale to jest blog dla nieprofesjonalistów, więc stroszenie profesjonalnych piórek przy pomocy zawiłych wywodów powinno – moim skromnym zdaniem – ustąpić komunikatywności. Tym bardziej że to, co napisałem, nie jest nieprawdą z klinicznego punktu widzenia. Polecam lekturę standardów „European Society of Cardiology” z 2012 roku, dotyczących migotania przedsionków, dział: „Diagnosis”. O sposobach na uwalanie studentów nie śmiem się wypowiadać, może poza tym, że jeżeli jest czynione nazbyt łatwo i chętnie, to warto zastanowić się, czy problemu nie ma tak naprawdę uwalający.
Pan andrzej52 – osobowość rzeczywiście ma wpływ.
31 lipca 2015
