Znajomość profesjonalnych wytycznych, dotyczących diagnostyki i leczenia może sprawić, że pacjent stanie się cennym współterapeutą własnej choroby. Może mu również pomóc wychwycić niedoskonałości postępowania medycznego. Dlatego bardzo cieszą mnie wnikliwe komentarze i pytania po poprzednim wpisie.
Pan po zawale zauważył, ze w gabinecie lekarskim miewa wyższe ciśnienie od zmierzonego w domu, tu cytuję: „może dlatego, ze badanie ciśnienia robią fajne dziewczyny?”. Dziewczyny są tu na pewno czynnikiem nie do pominięcia, ale zjawisko nie zależy od płci, ani atrakcyjności osoby badającej. Gabinetowe pomiary dają wyniki wyższe od domowych i jest to zjawisko na tyle stałe, że autorzy wspomnianych w poprzednim wpisie wytycznych ustalili różne granice rozpoznania nadciśnienia tętniczego. Klasyczna: skurczowe – 140 mm Hg i/lub rozkurczowe 90 mm Hg obowiązuje dla wyników z gabinetu. Dla wyników domowych nadciśnienie tętnicze powinno być, zgodnie z wytycznymi, rozpoznawane od 135 i/lub 85 mm Hg.
Wspominał Pan o różnicy 5-10 mm Hg pomiędzy pomiarami z ciśnieniomierza nadgarstkowego i naramiennego. Różnica 10 mm Hg może przesądzić o nieuzasadnionym podjęciu leczenia, lub nieuzasadnionym jego niepodjęciu. Może także potencjalnie doprowadzić do błędnych wniosków na temat skuteczności terapii przeciwnadciśnieniowej.
Ciśnieniomierz Pana Irka ujawnił u niego występowanie migotania przedsionków, szczególnie groźnego, bo nie powodującego odczuwalnych objawów. Takie bezobjawowe migotanie przedsionków jest czynnikiem ryzyka udaru mózgu, zakup droższego urządzenia zamortyzował się zatem niewątpliwie. Zgadzam się z Pana wnioskiem, że jeżeli tylko finanse pozwalają, to należy kupić urządzenie o wyższych możliwościach diagnostycznych.
Pan Hu hu uściślił warunki pomiaru ciśnienia tętniczego – w zasadzie zgodnie z prawdą, chociaż autorzy wytycznych są bardziej lakoniczni. Zaleca się, by pacjent znajdował się w pozycji siedzącej przynajmniej przez 3-5 minut przed wykonaniem badania. Co do znaczenia, jak był Pan to łaskaw określić: „pojedynczego wyskoku ponad normę”, to istotnie ma Pan rację, zwłaszcza w przypadku pomiarów domowych. Autorzy wytycznych zalecają badanie ciśnienia w domu przez przynajmniej 3-4, a najlepiej 7 kolejnych dni. Proponował bym jednak nie lekceważyć nawet pojedynczych nieprawidłowych wyników. Powinny stanowić impuls do bardziej dociekliwej diagnostyki.
Pan zza kałuży wystąpił w obronie ciśnieniomierzy elektronicznych. Cóż, ma Pan rację, że dokładnością nie ustępują rtęciowym. Ale stary, poczciwy, niewygodny jak diabli, ciśnieniomierz rtęciowy może się najwyżej potłuc, ale nie rozkalibrować. Zawsze będzie wskazywał takie same wyniki. Odchodzi do historii jedynie z powodu swojej niewątpliwej nieporęczności, która w codziennej praktyce jest istotną wadą.
Był Pan łaskaw zakwestionować sens zaleceń dotyczących kalibracji ciśnieniomierzy elektronicznych. Na podstawie swoich, niekrótkich, doświadczeń z techniką medyczną jestem gorącym wyznawcą tezy przewijającej się w twórczości Stanisława Lema: z technologii należy korzystać, ale nie wolno jej bezgranicznie zaufać. Wyniki pomiarów mają swoje implikacje praktyczne. Wdrożenie terapii, albo jej niepodejmowanie, to niezwykle istotna decyzja. Tak samo, jak wybór bardziej, lub mniej agresywnego leczenia. Muszą być one oparte na danych tak wiarygodnych, jak to tylko możliwe. Dlatego ciśnieniomierz powinien być w wyznaczonym terminie oddany do kalibracji, tak samo, jak (przytoczył Pan ten przykład) samochód do przeglądu technicznego.
Pani ez zapytała, jak często zdrowy człowiek powinien mierzyć ciśnienie tętnicze. „Zdrowy”, to nie musi znaczyć wprawdzie „nieprzebadany” (jak to sugerował Pan zza kałuży), ale jest to określenie dla naszych rozważań niewystarczające. Zdecydowanie należy bowiem wziąć pod uwagę czynniki ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego, mogące istnieć u konkretnej osoby.
Do najważniejszych należą:
- wiek – od 55 lat u mężczyzn i 65 lat u kobiet,
- palenie,
- otyłość (zdefiniowana jako BMI ≥ 30),
- otyłość brzuszna (obwód w pasie ≥102 cm u mężczyzn i 88 cm u kobiet)
- rodzinna historia przedwczesnego (mężczyźni <55 lat, kobiety < 65 lat) zgonu z powodów kardiologicznych
U takich osób nie zdefiniowano w wytycznych optymalnej częstości kontroli ciśnienia tętniczego. Wydaje się jednak, że dokonywanie przez nie wyrywkowych pomiarów nie rzadziej, niż co miesiąc (mam na myśli pomiary domowe), oraz dodatkowych – zawsze podczas epizodów złego samopoczucia, nie musi być przesadą. Podkreślam, że chodzi o osoby zdrowe, czyli nie wymagające stosowania ciągłej farmakoterapii.
Pan Andrzej Fugiel – dziękuję za przychylność i pozdrawiam serdecznie.
15 lipca 2013
