Jeżeli włączając arkusz kalkulacyjny, wyłącza się jednocześnie myślenie, to ktoś może umrzeć.
Mamy grudzień – czas refleksji i podsumowań. Pozwalam sobie zatem i ja na subiektywny przegląd wydarzeń minionego roku. Związanych z medycyną, a zarazem przeoczonych przez większość mediów.
Na pierwszy ogień weźmy sprawę tzw. leków generycznych, zwanych potocznie tańszymi zamiennikami lub, po prostu, generykami (i tej nazwy pozwolę sobie w dalszej części tekstu używać). W tzw. Starej Unii czy w USA afery (nie waham się użyć tego określenia) związane z kilkoma z nich wstrząsnęły medycznym – i nie tylko medycznym – światem. Sprawa jest na tyle poważna, że podczas tegorocznego European Congress of Cardiology (prawie 33 tys. uczestników) poświęcono jej osobną sesję. Część zaprezentowanych wówczas danych przedstawię w tym tekście. W Polsce generykowe afery przeszły (poza środowiskiem specjalistów) bez szerszego echa mimo rzetelnie publikowanych komunikatów Głównego Inspektora Farmaceutycznego. A nie powinny – i to nie tylko ze względów czysto medycznych.
Dla lepszego zrozumienia istoty problemu dotykającego kwestii osobistego bezpieczeństwa Państwa i Państwa Bliskich w zaskakująco dużym stopniu – zacznijmy od koniecznych podstaw. Generyki miały być antidotum na wyśrubowane ceny oryginalnych leków, często bezcennych dla ratowania ludzkiego życia.
Z definicji generyk jest tańszym odpowiednikiem oryginalnego leku. Może być legalnie produkowany i sprzedawany po zakończeniu okresu ochrony patentowej dla oryginału. Dwie najważniejsze dla tzw. północnego świata agencje odpowiedzialne za bezpieczeństwo stosowanych leków – amerykańska Food and Drug Administration (FDA) oraz European Medicines Agency (EMA) – podkreślają zgodnie, że generyki odpowiadają pod względem czystości składu, skuteczności i bezpieczeństwa lekom oryginalnym. A przynajmniej utrzymywały tak do niedawna.
Generyki stanowią ok. 89 proc. przepisywanych leków w USA i 55-60 proc. w Europie. Są promowane przez instytucje odpowiedzialne za systemy ochrony zdrowia, głównie za sprawą ceny – istotnie niższej niż leków oryginalnych, co efekcie prowadzi do zmniejszenia obciążenia budżetu systemów. Można pójść nawet dalej – w niektórych krajach to właśnie generyki sprawiają, że jakaś terapia ma szansę być w ogóle dostępna dla ogółu ich mieszkańców. Skoro jest tak dobrze, to o co zawracam Państwu głowę?
Ano dlatego, że – jak zauważył już dawno temu absolwent lwowskiej medycyny Stanisław Lem – w tej dziedzinie rozwiązanie jednego problemu zazwyczaj natychmiast odsłania kolejny.
W przypadku generyków takich nowych problemów trochę się nazbierało. Najczęściej dostrzegany przez lekarzy i pacjentów to biorównoważność (bioequivalence). Z definicji jest to szybkość i stopień wchłaniania generyku do organizmu i osiągana w efekcie dynamika stężenia substancji czynnej we krwi. Oczywiście owe parametry muszą być prawie identyczne jak te, którymi charakteryzuje się lek oryginalny. Dlaczego biorównoważność ma takie znaczenie? Bo jeżeli wchłanianie (a w następstwie stężenie leku we krwi) jest za niskie, to działa on słabiej, mimo że pacjent przyjął odpowiednią dawkę. To znaczy teoretycznie odpowiednią, bo taką samą jak leku oryginalnego. Jeżeli zaś wchłanianie jest wyższe, to wyższe jest też ryzyko efektów niepożądanych. To tylko najprostsze przykłady.
Badań dotyczących biorównoważności generyków w odniesieniu do leków oryginalnych jest niewiele, a już takich, które uwzględniają skuteczność kliniczną i bezpieczeństwo – bardzo mało. Jednak już z tych danych, które mamy, może wynikać, że nie tylko zmiana leku oryginalnego na generyk może skutkować gorszym samopoczuciem pacjenta. Takie efekty może dać także zmiana jednego generyku na inny, oczywiście z tą samą substancją aktywną. Wzajemna biorównoważność generyków to w ogóle terra incognita i odpowiednio mocnych danych klinicznych próżno tu szukać.
W gabinetach lekarskich z problemem biorównoważności spotykamy się dość często, gdy pacjent zmienia lek. To znaczy, dla ścisłości, nie spotkałem pacjenta, który by stwierdził coś w rodzaju: „Wie pan, panie doktorze, mam chyba problem z biorównoważnością leku”. Oczywiście, że nie. Ale stwierdzenie, że po zmianie leku na jego odpowiednik samopoczucie jest gorsze, słyszymy nie tak rzadko.
Oczywiście, w ogromnej większości przypadków problemy mają charakter niewielkiego dyskomfortu, a nie zagrożenia. Z drugiej strony dla wielu chorych alternatywą jest nie brać leku w ogóle, bo na droższy ich nie stać. Okrutny kompromis, ale wciąż kompromis.
Gorzej, że w ostatnich latach zaczęły się znacznie głębsze problemy dotyczące jakości generyków. Przyczyna jest przerażająco prosta – pieniądze. Generyki bronią się przede wszystkim niską ceną. Jeżeli sprzedaje się coś tanio, to trzeba produkować tanio i dużo. To zaś oznacza pokusę poluzowania kryteriów jakościowych, co w medycynie zawsze przekłada się na bezpieczeństwo pacjentów. Przyjęciu takiego sposobu myślenia sprzyja bardzo rozmyta odpowiedzialność, a co za tym idzie – współdzielone ryzyko.
Cytując prof. Tamargo, farmakologa z Madrytu: substancja czynna dla generyków najczęściej produkowana jest w Chinach (lub Indiach), a niezbędne do produkcji leku dodatkowe, nieaktywne substancje – w Indiach (lub Chinach). Wszystko to podlega dalszej produkcji w Europie (niekoniecznie w jednym kraju), po czym ląduje w aptece. Wiele etapów, wielu pośredników, bardzo trudna, jeżeli nie niemożliwa, kontrola całego procesu. Najmniej kontrolowanym elementem są owe wspomniane nieaktywne substancje, bez których finalna postać leku nie może jednak powstać. Ich jakość pozostaje, praktycznie rzecz biorąc, poza kontrolą, a mogą one istotnie zmienić działanie leku. Z niezbędnego elementu pomocniczego mogą stać się niebezpiecznymi zanieczyszczeniami.
Niektórzy producenci leków generycznych starają się trzymać normy jakościowe, ale na pewno nie wszyscy. Ubiegłoroczna seria zgonów francuskich pacjentów przyjmujących generyczny lek onkologiczny jest tu jednym z drastycznych przykładów. Na szczęście nie było tak tragicznych skutków w aferze walsartanowej. W wielu lekach zawierających walsartan jako substancję czynną znaleziono zanieczyszczenia. Leki te zostały wycofane z rynku przez Głównego Inspektora Farmaceutycznego. Wszystkie pochodziły z fabryki w Chinach. Skala zjawiska jest znaczna i dotyczy wielu firm. Doszło do publikowania kuriozalnych reklam adresowanych do lekarzy przez niektórych producentów generyków zawierających walsartan. Można by je streścić tak: NASZ walsartan nie jest produkowany TAM (znaczy w tej fabryce w Państwie Środka). Walsartan jest jednym z podstawowych leków kardiologicznych dla wielu pacjentów, więc spadek dostępności leku na rynku ma realny wpływ na ich losy.
Czy wycofanie z rynku „trefnych” walsartanów kończy sprawę? Z pewnością nie.
Tylko w sierpniu 2018 r. FDA opublikowało dziesięć listów ostrzegających o nieprawidłowościach stwierdzonych u producentów leków. Wymienione w tych dokumentach firmy działają w Chinach, Indiach, Korei Południowej i USA (!). Istnieje przy tym przypuszczenie graniczące z pewnością, że skala nieprawidłowości w przemyśle generyków jest niedoszacowana. W Chinach działa 18 autoryzowanych inspektorów jakości produkcji leków, a w Indiach 20. W tych krajach działa ok. 600 producentów leków zarejestrowanych w FDA. Inspekcje nie mogą być niezapowiedziane. Mimo to jedna trzecia protokołów z przeprowadzonych kontroli dematerializuje się przed dotarciem do FDA. Jest to i tak postęp. W 2010 r. zaginęło prawie dwie trzecie protokołów.
Jak Państwo widzicie, sytuacja nie jest jednoznaczna. Główną rolę grają tu pieniądze. Wielkie koncerny sprzedają swoje leki drogo, przynajmniej na początku produkcji. Generyki są tanie, co pozwala przetrwać systemom opieki zdrowotnej i zapewnić minimalny standard opieki medycznej pacjentom, ale coraz częstsze są wątpliwości co do ich skuteczności i bezpieczeństwa. Nie mogę przy tym oprzeć się wrażeniu, że polityka wyboru przez decydentów jak najtańszych leków dla zarządzanych przez nich systemów opieki zdrowotnej wynika czasem nie z troski o pacjentów, ale z chęci wygospodarowania środków na inne, pozamedyczne zachcianki polityczne. Dobrym przykładem dla takich rozważań o jakości są szczepionki – o czym pozwoliłem sobie wspomnieć w Szczepionkowym Kompendium.
Podczas dyskusji panelowej, kończącej wspomnianą już specjalną sesję Kongresu poświęconą generykom, padł interesujący postulat mogący przyczynić się do rozwiązania problemu. Pozwolę sobie streścić wywód dyskutanta, bo wydaje mi się godny rozważenia. Punktem wyjścia jest tu czas ochrony patentowej. Dla leków wynosi on tylko 15 lat. Niezależnie od tego, jak żądne zysku są koncerny farmaceutyczne, jest to dramatycznie mało czasu na opracowanie leku, wstępne przetestowanie, opracowanie i wdrożenie technologii produkcji, rozpowszechnienie wiedzy o nim i wreszcie – odpowiednie zorganizowanie sprzedaży, która zapewni realny zysk z poczynionych inwestycji.
Przypominam, że patent wyprzedza owo rozpoczęcie sprzedaży, niekiedy nawet znacznie. Czyli wstrętna Big Pharma ma znacznie mniej niż 15 lat na amortyzację poniesionych kosztów, co niejako wymusza wysokie ceny leków (oczywiście chciwość może być tu czynnikiem multiplikującym, ale podstawa i tak nie będzie niska – to już mój komentarz). Tymczasem ochrona praw autorskich w przypadku piosenki trwa znacznie dłużej, bo ponad 50 lat! Aż tyle czasu twórca piosenki może żyć ze swojego dzieła. Pomińmy oczywiste, cenne, chociaż niewymierne kwestie talentu. Nakłady finansowe konieczne do napisania piosenki są znacznie niższe niż te, które trzeba ponieść, by opracować i wyprodukować nowy lek. Dlatego też – wywiódł dyskutant – być może strona medyczna (czyli przede wszystkim decydenci systemów ochrony zdrowia) powinna zawrzeć z producentami oryginalnych leków układ: „otrzymacie nie 15, a 50 lat ochrony patentowej, ale za to wspólnie określimy górny limit ceny leku, którego przekroczyć nie będzie wam wolno”. Interesujące, prawda?
Moje podsumowanie jest daleko mniej eleganckie. Jeżeli decydenci będą rozumować kategoriami minimalizacji, a nie optymalizacji wydatków na ochronę zdrowia, to taki sposób myślenia obróci się przeciwko nam wszystkim. Dlatego kupowaniu do systemu jak najtańszych produktów musi towarzyszyć adekwatna kontrola jakości medycznej, mierzonej skutecznością i bezpieczeństwem. Bo głupie oszczędzanie mści się zawsze, ale w medycynie bardziej. I to na pacjentach.
11 grudnia 2018
